事 後 的 跟 進

跟 進 的 目 的 是 從 事 故 中 汲 取 教 訓 ， 改 良 系 統 的 運 作 。 在 事 故 發 生 之 後 應 該 儘 快 跟 進 ， 管 理 層 、 用 戶 和 在 現 場 的 IRT都 應 該 參 與 。

• 進 行 事 後 檢 討 ， 找 出 需 要 改 善 的 地 方 ， 例 如 ：
  o 檢 討 現 行 的 設 定 和 步 驟 是 否 足 夠 。
  o 檢 討 是 否 需 要 給 予 用 戶 更 多 培 訓 。
  o 決 定 是 否 需 要 由 外 來 專 家 進 行 保 安 審 計 。
  o 決 定 是 否 就 事 故 進 行 法 律 行 動 。
• 所 有 參 與 的 人 士 應 該 對 事 後 檢 討 分 析 報 告 提 供 意 見 。
• 向 管 理 層 提 交 一 個 包 括 改 善 建 議 的 行 政 報 告 。
• 管 理 層 應 評 估 這 報 告 ， 並 選 擇 建 議 去 執 行 ， 管 理 層 應 嗚 謝 或 獎 勵 舉 報 事 故 和 參 與 事 故 應 變 的 人 員 。
  

事 故 的 跟 進 的 下 一 步 是 回 到 事 故 應 變 循 環 的 第 一 步 「 準 備 」 ， 執 行 被 選 擇 的 建 議 ， 進 行 另 一 周 期 的 持 續 改 善 工 作 。